2020年11月26日，陜西省榆林市橫山區境內靖 (靖邊）神（神木)鐵路發生一起接觸網作業車碰撞作業人員鐵路交通較大事故。

　　事故發生后，西安鐵路監督管理局依法成立由西安鐵路監督管理局、榆林市應急管理局、榆林市公安局等單位有關人員組成的事故調查組開展事故調查。事故調查組按照有關法律法規，本著科學嚴謹、依法依規、實事求是的原則，通過現場勘察、調查取證、檢驗檢測和綜合分析論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了責任追究和防范措施建議。有關情況如下：

　　一、事故基本情況

　　1.事故概況

　　2020年11月26日9時13分，57001次接觸網作業車運行至靖神鐵路橫山站至趙石畔站間K178+200處，與4名工務作業人員相撞,造成4人死亡，構成鐵路交通較大事故。

　　2.應急處置情況

　　事故發生后，陜西鐵路物流集團有限公司立即啟動應急預案，組織力量進行救援。陜西煤業化工集團有限公司、榆林市政府、西安鐵路監督管理局立即派員趕赴事故現場，指導做好應急救援。

　　3.靖神鐵路概況

　　靖神鐵路北起包西鐵路神木西站，南與浩吉鐵路靖邊北站相接，設計等級為國鐵Ⅰ級，電氣化鐵路，正線全長243.96km,項目總投資193.66億元。

　　根據《陜西省發展和改革委員會關于蒙華煤運通道集運系統靖邊至神木集運鐵路項目核準的批復》（陜發改基礎﹝2016﹞350號，2016年3月30日印發），同意建設靖邊至神木集運鐵路。

　　靖神鐵路于2017年6月15日開工建設。2019年9月，靖神鐵路公司完成工程靜態驗收、軌道動態檢測、工程安全自檢。9月25日，陜西鐵路物流集團有限公司批準靖神鐵路開通運營。

　　4.事故現場情況

　　經勘驗，接觸網作業車與作業人員相撞地點位于靖神鐵路橫山站至趙石畔站間K178+200處曲線路基地段，距橫山方向東門梁2號隧道口約60m，距趙石畔方向柴興梁1號大橋約100m。接觸網作業車排障器有刮碰痕跡，運行方向右側腳蹬有撞擊痕跡，車輛前端存在大量血跡和人體組織，車輛下方兩側走行部均有不同程度血跡。

　　5.鐵路作業相關情況

　　11月25日，工電段橫山車間古水線路工區工長李某某通過手機布置26日工作內容：由蔡某去趙石畔站負責駐站聯絡、趙某負責現場防護、劉某負責起撥道作業，未安排當日作業負責人。作業地點為瞭望不良地段，未安排增設中間防護聯絡員。

　　11月26日8時00分，古水線路工區召開班前會、點名。8時36分，劉某、趙某與4名勞務派遣工共6人一起從K178+170工作門進網等待作業，入網后現場防護員趙某未在作業地點兩端設置作業標。

　　8時49分，駐聯絡員蔡某在趙石畔站登記《行車設備檢查登記簿》，登記內容為“天窗點外，在趙石畔站至橫山站區間K178+000處至K179+000處進行起撥道作業，不影響設備正常使用及行車。”

　　8時51分，現場防護員趙某匯報56002次（8時37分趙石畔站開，8時59分到達橫山站）接觸網作業車通過工地。

　　8時58分，現場防護員趙某在橫山車間工作微信群發了防護位置圖及K178+200作業內容，劉某及4名勞務工上線作業，現場防護員趙某在距離作業地點20m處的K178+200曲線下股聲屏障處防護。

　　9時00分，陜西鐵路物流集團總調度室列車調度員下達36441號調度命令，橫山站至趙石畔站區間封鎖，準許橫山站開57001次列車，進入封鎖區間作業，返回開57002次，準許9時00分至12時10分作業。駐站聯絡員蔡某未掌握接觸網作業車運行信息及相關作業情況。

　　9時02分，駐站聯絡員蔡某將趙石畔站1號道岔封鎖信息告訴現場防護員趙某，并告知下一趟列車計劃12點以后。

　　9時左右，現場防護員趙某在未向駐站聯絡員及現場人員通知的情況下，擅自離開作業現場，作業中劉某在隧道方向檢查線路質量。

　　9時04分，接觸網作業車根據調度命令由橫山站發57001次，進入橫山站至趙石畔站封鎖區間進行施工作業。

　　9時13分，接觸網作業車運行至東門梁2號隧道出口處，機車乘務員發現前方有人在線路上作業后采取緊急制動措施，此時列車時速為76Km/h，未超出80 Km/h的允許速度。

　　9時13分，劉某突然發現橫山方向隧道內有車燈白光，立即跑向作業地點，同時呼喊正在作業的勞務工下道。在距離作業人員50米左右劉某跳下線路，但因威克搗鎬作業時聲音巨大，作業中的4名勞務工均未聽見，被接觸網作業車撞上。

　　二、靖神鐵路運營管理相關單位情況

　　1.陜西鐵路物流集團有限公司

　　該公司為靖神鐵路運營管理單位，負責靖神鐵路的調度指揮和運營管理，是陜西煤業化工集團有限責任公司的全資子公司，授權管理靖神鐵路、紅檸鐵路、榆橫鐵路等控股公司。

　　2.陜西靖神鐵路有限責任公司

　　該公司為靖神鐵路產權單位，是由陜西鐵路物流集團控股（占股57%），榆能運銷公司、靖邊興靖投資、延長石油、橫山國投、中煤陜西榆林能源化工、陜西未來能源化工和神木能源集團共同出資組建的合資鐵路公司。

　　3.陜西紅檸鐵路有限責任公司

　　該公司是由陜西鐵路物流集團有限公司、陜西煤業股份有限公司、陜西神木能源集團有限公司共同出資組建的合資鐵路公司。

　　4.陜西榆橫鐵路有限責任公司

　　該公司是由陜西鐵路物流集團有限公司、榆林榆橫實業集團有限責任公司共同出資組建的合資鐵路公司。

　　5.靖神鐵路運營管理情況

　　陜西鐵路物流集團為整合鐵路產業資源、優化生產要素配置，組織成立三個專業段：一是車務段與榆橫鐵路公司合并，負責行車組織、車站管理等業務。二是機車供電段與靖神鐵路公司合并，負責機車、車輛檢修和運用，負責管內電力及設備管理等工作。三是工電段與紅檸鐵路公司合并，負責鐵路線路工務、電務的管理、檢修及養護等業務。

　　2019年10月15日，靖神鐵路公司與陜西鐵路物流集團工電段簽訂《陜西靖神鐵路有限責任公司線路、橋隧涵、路基、信號、通信及其附屬設備設施委托管理協議》，委托工電段進行工務、電務、通信設備檢查、養護及維修，合同有效期為2019年10月15日至2020年12月31日。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成4名作業人員死亡，未造成設備損壞等其他直接經濟損失。

　　四、事故原因

　　1.直接原因

　　（1）陜西鐵路物流集團工電段古水工區駐站聯絡員履責不到位，當班期間不掌握該區間供電天窗作業情況，未通報橫山站接觸網作業車運行情況。

　　（2）古水工區現場防護員脫崗，擅自離開作業現場。

　　（3）現場防護設置不符合規定，瞭望條件不良地段作業時未增設中間聯絡員，作業前未在作業地點兩端插設作業標。

　　作業現場安全防護失效是導致事故發生的直接原因。

　　2.間接原因

　　（1）陜西鐵路物流集團有限公司安全生產主體責任落實不到位，施工安全管理制度不健全，安全及專業管理人員配備不足。

　　（2）陜西鐵路物流集團工電段防護作業制度管理不完善，對勞務派遣人員安全教育培訓流于形式。

　　（3）陜西鐵路物流集團車務段施工天窗管理制度缺失，施工計劃管理不到位。

　　以上管理方面問題是導致事故發生的間接原因。

　　五、事故定性定責

　　依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》第十條規定，該起事故構成鐵路交通較大事故；

　　依據《鐵路交通事故調查處理規則》第四十九條、第六十八條規定，該起事故為責任事故，定陜西鐵路物流集團有限公司全部責任。

　　六、對事故有關責任人員的處理意見

　　建議由責任單位或其上級主管部門，依據事故等級、責任認定和有關規定，對事故責任者和有關管理人員共19人作出處理。

　　1.對陜西鐵路物流集團有限公司有關人員4人給予政務處分。分別給予陜西鐵路物流集團有限公司董事長、總經理行政警告處分，分管副總經理、運輸管理部負責人記過處分。

　　2.對陜西鐵路物流集團工電段有關人員10人給予政務處分。分別給予工電段段長、分管安全生產副段長記過處分，分管行政副段長、技術負責人行政警告處分，給予生產技術部、安全環保部、橫山車間、古水工區有關人員6人記過、撤職、留用察看處分。

　　3.對陜西鐵路物流集團車務段有關人員5人給予政務處分。分別給予分管副段長行政警告處分，給予生產技術部、安全環保部、趙石畔車間及車站有關人員4人記過處分。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　1.切實提高對安全工作重要性的認識。要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產系列重要指示批示精神，堅持“紅線”意識、“底線”思維和“人民至上、生命至上”“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”理念，加強安全管理體系建設，多方位提高安全管理水平，確保安全生產有序進行。

　　2.嚴格落實依法治企。陜西鐵路物流集團有限公司要認真學習相關法律法規，嚴格落實安全生產相關法定職責，組織對靖神鐵路進行運營安全評估，加強職工安全教育和勞務工安全教育，特別是對勞務工的教育培訓，切實提高作業人員的安全技能和綜合素質。

　　3.全面排查整治安全隱患。陜西鐵路物流集團有限公司要依法切實履行安全生產主體責任，認真吸取事故教訓，舉一反三整改，建立健全生產安全管理、事故隱患排查治理等各項制度，完善生產安全管理流程和工作標準，嚴格生產安全責任制落實和責任追究，多措并舉消除安全隱患。

　　4.強化營業線施工安全管理。陜西鐵路物流集團有限公司要認真落實施工、維修作業相關規定，嚴格施工、維修作業控制，嚴肅作業紀律，強化勞動安全風險控制，完善勞動安全風險控制體系，全面落實安全風險管理責任。特別是要強化上道作業安全管理，嚴格落實天窗點外上道作業防護設置的基本要求，確保勞動安全有序可控。

　　5.落實屬地責任，強化監督檢查。依據《鐵路安全管理條例》和《國務院辦公廳關于印發交通運輸領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2019〕33 號）規定，地方政府應加強對地方鐵路的安全管理，明確鐵路治安管轄權劃分，全力保障鐵路運輸安全。