2019年4月10日21時52分，中鋁物流集團中部國際陸港有限公司（以下簡稱陸港公司）鋁礦石運輸列車因制動失效放飏，在其專用鐵路新中站避難線脫軌顛覆，造成6人死亡，構成鐵路交通較大事故。事故發生后，按照相關法律法規規定，武漢鐵路監督管理局（以下簡稱武漢鐵路監管局）立即成立事故調查組開展事故調查工作。事故調查組由武漢鐵路監管局、鄭州市及鞏義市、上街區有關部門、鄭州鐵路安全監督管理辦公室、鄭州鐵路公安局等相關人員組成，并邀請了有關專家組成專家組提供技術支持。

　　事故調查組貫徹落實各級領導指示批示精神，依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》（國務院令第501號）等有關法律法規，按照“四不放過”的原則，開展各項調查工作，通過現場勘察、調查取證、專家分析、模擬驗算、技術鑒定等，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了預防和整改措施。于2019年5月7日向武漢鐵路監督管理局提交了事故調查報告。武漢鐵路監督管理局于2018年5月21日向事故責任單位送達了《鐵路交通事故認定書》。按照《鐵路安全生產違法行為公告辦法》有關規定，現公告如下：

　　一、事故基本情況

　　1.事故概況

　　2019年4月10日21時52分，陸港公司專用鐵路6102次列車（DF10D-0179號機車牽引，編組25輛，運輸貨物：鋁礦石，總重2347.5噸，換長31.7）因制動失效放飏，以99km/h的速度通過本應停車的新中站，進入避難線，機車及機后16輛車輛沖出避難線后脫軌導致6人死亡，構成鐵路交通較大事故。

　　2.應急處置情況

　　事故發生后，陸港公司立即封鎖線路，啟動應急預案，同時向有關部門報告。接到事故報告后，國務院及交通運輸部、國家鐵路局和河南省委省政府等各級領導高度重視，先后作出指示批示，要求全力以赴做好應急救援、事故調查和善后處理工作，舉一反三，汲取教訓。河南省、鄭州市、國家鐵路局、武漢鐵路監督管理局有關領導先后帶隊趕赴事故現場，會同中國鋁業集團有限公司研究制定應急救援方案，并全力組織力量開展應急救援工作。

　　3.事故所涉專用鐵路基本情況

　　發生事故的專用鐵路全稱“中國鋁業股份有限公司河南分公司專用鐵路”，為陸港公司所有并自營自管，1958年12月建成，正線里程全長22.977公里，5座車站。

　　事故發生地點位于新中站避難線。按照《鐵路避難線設置規則》，在進行避難線設計時，進入避難線的允許速度取值以及避難線坡度、長度設計均是以列車空氣制動力部分失效作為檢算依據的，不考慮列車空氣制動力完全失效的情況。經邀請有資質的第三方鐵路專業設計院檢算，新中站避難線設計符合規范。新中站避難線可滿足惰性運行列車以 21-22km/h速度進入并安全停車。

　　二、事故人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成6人死亡，造成直接經濟損失597.185萬元。

　　三、事故發生的原因

　　6102次列車在小關站開車前，陸港公司作業人員違反規定，未連接機車與機后1位車輛制動軟管，未打開機車和機后1位車輛運行方向1位端折角塞門，未按規定進行列車制動機試驗，在開車前未能發現機車與車輛制動主管沒有貫通，列車開車后車輛制動失效，在長大下坡道上放飏，沖入避難線后脫軌顛覆，是造成此次事故的直接原因。

　　四、事故定性定責及處理

　　依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和

　　《鐵路交通事故調查處理規則》第十條、第四十九條規定，該起

　　事故為鐵路交通較大責任事故，陸港公司負全部責任。

　　根據事故責任追究的權限，中國鋁業股份有限公司、中鋁物流集團有限公司、陸港公司依據事故等級、責任認定和有關規定，對事故責任者和有關管理人員等22人作出了處理。

　　五、事故預防及整改措施建議

　　1.深刻吸取事故教訓。事故有關單位要牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，強化安全宣傳教育，切實吸取血的教訓，迅速將該起事故原因、教訓進行通報，引以為戒，查漏補缺，舉一反三，堅決杜絕類似事故重復發生；要強化責任意識和責任追究，糾正漠視安全生產和違章蠻干現象。

　　2.全面夯實安全管理基礎。一是要健全安全生產責任制。嚴格按照國家安全生產法律法規，切實履行安全生產主體責任，建立健全各層級安全生產責任制并抓好落實。二是要加大安全關鍵設備設施投入。結合現場安全生產實際情況，加大現場行車保安設備設施的投入力度。三是要加強安全教育培訓。嚴格落實有關規定，有計劃地開展安全生產教育和培訓，增強目的性、針對性、時效性，切實增強從業人員的安全意識，提高其安全操作技能。

　　3.切實強化現場作業安全管控。一是全面梳理和完善安全生產現場作業標準和崗位職責，特別是要進一步完善車務和機務等現場作業標準和崗位職責。二是安全生產管理人員要恪盡職守，強化現場作業管控，及時制止和糾正違反操作規程的行為，督促落實問題整改。

　　4.深入開展安全隱患排查整治。要全面、深入分析事故原因，建立健全安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，全面排查安全風險，尤其是高坡防溜、道口防撞、危貨運輸、防關試閘、外部環境等方面的安全風險，整治安全隱患，堵塞安全漏洞。