2016年12月10日,河南省安陽市安陽火車站發生一起鐵路交通事故,造成6人死亡。國務院領導高度重視,馬凱副總理作出重要批示,要求查明原因,依法處置。國家鐵路局立即責成局安監部門和武漢鐵路監督管理局負責人趕赴事故現場,依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》(國務院第501號令,以下簡稱《條例》)等有關法律法規,由武漢鐵路監督管理局牽頭,組成事故調查組,并邀請鄭州鐵路運輸檢察分院參加,展開事故調查。
事故調查組堅決貫徹落實國務院領導重要批示精神,按照“四不放過”的原則,深入開展各項調查工作。通過現場勘驗、調查取證、模擬實驗,查明了事故經過、原因、人員傷亡和設備損失,認定了事故性質和責任,分析了事故暴露出的主要問題,提出了加強和改進工作的意見建議,于12月29日在《條例》規定的20日內向武漢鐵路監督管理局提交了事故調查報告。武漢鐵路監督管理局于2017年1月12日在規定的15日內向中國鐵路總公司和鄭州鐵路局送達了《鐵路交通事故認定書》。調查認定,“12.10”京廣線安陽站人員傷亡事故是一起較大鐵路交通責任事故。中國鐵路總公司和鄭州鐵路局于1月19日在規定的7日內對有關責任人員進行了處理。按照《鐵路安全生產違法行為公告辦法》(國鐵安監[2015]20號)關于在事故調查處理結束后20個工作日內公開事故有關情況的規定,現公告如下:
一、事故基本情況
1.事故概況
2016年12月10日上午,鄭州鐵路局新鄉電務段安陽信號車間安陽北檢修工區在京廣線安陽站組織加裝道岔融雪裝置作業,現場共10名作業人員。其中,安陽北檢修工區人員3人,衛輝市之月建筑工程修建處7人。9時41分, X103次行包列車運行至安陽站166#道岔區域處,撞軋現場作業人員6人,造成6人死亡。
2.應急處置情況
12月10日9時43分,安陽車站值班員接到X103次司機報告機車與作業人員相撞后,立即報告列車調度員,通知相關單位,核對停車位置、設備狀況及影響范圍等情況,同時撥打“120”急救電話。10時15分,“120”急救人員到達現場,確認6名被撞人員死亡,公安人員對現場進行了勘查取證。列車于10時28分恢復運行。
3.事故單位情況
事故發生單位為鄭州鐵路局新鄉電務段安陽信號車間,管轄區段涉及京廣線、瓦日線。事故發生工區安陽北檢修工區主要負責安陽站安陽客場室外信號設備維修工作;事故相關工區值班工區主要負責安陽站、安陽駝峰場室內信號設備維修及駐站聯絡、防護工作。
二、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成6人死亡,包括新鄉電務段安陽信號車間安陽北檢修工區2人,衛輝市之月建筑工程修建處4人。
事故造成X103次機車部分配件受損,設備損失4505元。
三、事故發生的直接原因
經調查,事故發生時X103次列車比圖定運行時間早點16分鐘通過安陽站,負責現場防護工作的安陽北檢修工區吳某某沒有在規定位置按標準進行安全防護,沒有保持與駐站聯絡員的信息聯控;負責駐站聯絡的值班工區曹某,沒有在X103次列車早點通過上一車站時向現場進行第一次預告,在第二次、第三次預告沒有得到現場防護員回復的情況下,未及時采取有效措施防護。作業現場安全防護失效是導致事故發生的直接原因。
四、對事故責任者的處理情況
根據事故責任追究的權限,中國鐵路總公司、鄭州鐵路局、新鄉電務段依據事故等級、責任認定和有關規定,對事故責任者和有關管理人員共22人作出處理。
1.對鄭州鐵路局相關負責人3人分別給予政紀處分。作為企業主要負責人,對事故發生負有領導責任。中國鐵路總公司分別給予鄭州鐵路局局長、黨委書記警告處分,給予分管副局長記過處分。
2.對鄭州鐵路局電務處負責人及相關科室負責人員3人分別給予政紀處分。鄭州鐵路局電務處對電務段加裝道岔融雪裝置項目組織安排粗放,具體實施方案專業管理指導監督不力,施工計劃把關流于形式,現場情況不掌握。鄭州鐵路局分別給予鄭州鐵路局電務處處長、分管副處長撤職處分,給予信號科副科長警告處分。
3.對鄭州鐵路局新鄉電務段負責人4人分別給予黨紀政紀處分。新鄉電務段領導責任落實不到位,施工安全管理混亂,卡控措施缺位失效。鄭州鐵路局分別給予新鄉電務段段長、黨委書記、分管生產副段長行政撤職、撤銷黨內職務處分,分管安全副段長免職,給予記大過處分。
4.對新鄉電務段相關科室、安陽信號車間及工區相關人員12人分別給予黨紀政紀處分。新鄉電務段相關科室沒有編制道岔加裝融雪裝置III級施工安全技術組織措施,對施工“天窗”外作業審批隨意,安陽信號車間、工區將本該施工“天窗”內的施工項目放在施工“天窗”外施工作業,車間干部未到現場盯控。工區對防護工作不重視,沒有按規定進行防護。在施工現場遇霧霾天氣時疏于防范,沒有采取進一步的嚴格防護措施。新鄉電務段分別給予信號技術科、安全調度科、安陽信號車間、安陽北檢修工區有關人員12人行政撤職、記大過、記過、撤銷黨內職務、留用察看處分。
五、事故防范和整改措施建議
1.進一步增強安全生產紅線意識。鄭州鐵路局各級管理者要牢固樹立安全發展理念,堅守發展絕不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線,堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針,切實履行安全生產主體責任,依靠嚴密的責任體系、嚴格的法治措施、有效的體制機制、有力的基礎保障和完善的系統治理,切實增強安全防范治理能力,全面提高安全管理水平。
2.深入開展安全生產大檢查。鄭州鐵路局要深刻吸取事故 教訓,舉一反三,深入開展安全生產大檢查,全面排查各類安全隱患,堅持問題導向,狠抓安全生產主體責任落實,務求實效,著力堵塞安全管理漏洞,堅決防范和杜絕此類事故再次發生。
3.全面加強現場作業管理。鄭州鐵路局要規范勞動用工管理,加強從業人員教育培訓,狠抓規章制度落實和作業標準落實;各級干部要強化責任意識,加強現場安全盯控,對生產一線違章違紀行為要加大檢查和責任追究力度,及時糾正簡化作業程序和違章作業行為。
4.切實加強專業管理。鄭州鐵路局各級專業部門要落實“管生產必須管安全”的要求,加強對本系統整體工作和突出風險的掌握,從規章制度和技術標準的制定、技術方案的審批、安全措施的落實等方面,切實負起專業管理職責,特別要堅持重心下移,加強對一線指導監督。
5.加強營業線施工安全管理。鄭州鐵路局要強化設備改造計劃管理,科學制定施工維修計劃,合理安排“天窗”作業工作量,提高“天窗”作業效率和質量。加強施工方案的制定和審批工作,抓好現場防護等關鍵環節控制,嚴肅查處點外上道作業、擅自變更作業計劃、盯控制度不落實、防護不到位等嚴重違章問題,確保施工安全。
武漢鐵路監督管理局
2017年1月26日
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