“6.4”蘭新線K596次旅客列車與作業人員相撞鐵路交通事故調查處理情況公告
2021年6月4日5時18分，甘肅省金昌市境內蘭新線K596次旅客列車運行至玉石至金昌站間與跨越線路的作業人員發生相撞，造成9人死亡，構成鐵路交通較大事故。
事故發生后，國務院副總理劉鶴，國務院安委會副主任、應急管理部部長黃明，交通運輸部部長李小鵬，公安部常務副部長王小洪，國家鐵路局局長劉振芳，甘肅省委書記尹弘、省長任振鶴、中國國家鐵路集團有限公司董事長陸東福等領導同志分別做出批示，要求妥善做好善后工作，徹查事故原因，嚴肅追究責任，堅決杜絕類似事故發生。
國家鐵路局安全總監帶領相關人員立即趕赴現場指導應急救援和事故調查處理。蘭州鐵路監督管理局依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》（國務院令第501號，以下簡稱《條例》）等有關法律法規，牽頭成立事故調查組。事故調查組由蘭州鐵路監督管理局、蘭州鐵路公安局、蘭州鐵路安全監督管理辦公室等相關單位人員組成。同時邀請甘肅省人民檢察院蘭州鐵路運輸檢察分院參與事故調查工作。
事故調查組堅決貫徹中央領導同志重要指示批示精神，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調查工作，通過現場勘察、調查取證、模擬實驗、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，深入分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進安全工作的意見建議?，F將有關情況公告如下：
一、事故基本情況
1.事故概況
2021年6月4日5時18分，中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段金昌車間在蘭新線玉石至金昌站間下行線進行線路機械維修作業，因搗固穩定車臨時故障，作業負責人在組織作業人員轉場跨越鐵路線路時，跨線人員與K596次旅客列車發生相撞，造成9人死亡。
2.事故單位概況
中國鐵路蘭州局集團有限公司管內有寶蘭高鐵、蘭新客專、銀西高鐵、隴海、蘭新等16條干線和其它4條支線，營業里程6052公里，下設運輸站段41個。武威工務段為其下屬運輸站段，事故發生區間線路由武威工務段下屬車間金昌線路車間負責維護。
3.事故發生經過
按照維修計劃，此次維修作業共有兩臺搗固穩定車配合作業，分別從K361+850、K364+500開始自東向西進行機械維修作業。
6月4日2時54分，武威工務段金昌線路車間副主任張某作為作業負責人，組織車間參與作業人員召開維修作業準備會，部署維修作業組織方案和人員分工，共有5名武威工務段職工和18名勞務工參與K361+850處機械維修作業，指定周某為帶班人員。因作業地段處于曲線和通訊不良地段，將負責作業人員防護的防護員調整為中間防護員，將負責應急組的防護員調整為負責作業人員防護的防護員。
6月4日4時20分，按照武威工務段駐站聯絡員登記請求，玉石站車站值班員向列車調度員申請，列車調度員發布調度命令，自接令時起封鎖金昌站至玉石站間下行線，準許武威工務段在K360+000至K368+000處進行線路機械維修作業，限7時22分維修完畢。
6月4日4時38分，作業負責人張某帶領作業人員從K361+900上行線一側作業門進入防護網，跨越上下行線，沿路肩行走到K361+850作業地點。
6月4日4時48分，搗固穩定車按作業計劃從玉石站運行至K361+850處開始作業。
6月4日5時04分，搗固穩定車發生蓄能器漏油故障，無法繼續作業。
6月4日5時09分，駐站聯絡員通知現場防護員，K596次旅客列車玉石站預告，05時10分通過玉石站。
6月4日5時15分，搗固穩定車作業現場防護員王某兩次確認收到K596次旅客列車接近信息。
6月4日5時16分，確認搗固穩定車故障無法修復，不能繼續作業，作業負責人張某下達作業人員向K364+500處作業地點轉移指令，安排帶班人員周某帶領15名作業人員跨越上下行線，從K361+900作業門出防護網乘汽車前往K364+500處參與作業，指定原跟隨搗固穩定車移動防護的防護員王某負責轉場跨線作業人員防護。之后，防護員王某、帶班人員周某帶領15名作業人員走到故障搗固穩定車東側5米位置（K361+820處）路肩上。準備跨越線路期間，作業負責人張某3次催促跨線。
6月4日5時18分，負責作業人員防護的王某仍在與中間防護員聯控K596次旅客列車位置，在中間防護員沒有應答的情況下，沒有下達禁止跨線的指令，沒有阻止人員跨線。帶班人員周某在沒有確認有無列車通過的情況下，盲目組織跨線人員跨線。由于瞭望視線被故障搗固穩定車阻擋，跨線人員跨越線路前未看到接近的K596次旅客列車，在跨越上行線過程中，與通過的K596次旅客列車相撞，9名作業人員當場死亡，3名作業人員已跨越通過上行線，另3名作業人員被帶班人員周某阻攔在上下行線路間。
二、應急處置情況
事故發生后，K596次旅客列車副司機、車輛乘務員、乘警立刻下車，查看事故現場。司機立即向金昌站報告，并撥打120、110電話請求救援和報警。車站接到報告后立即組織金昌站派出所公安干警等有關人員趕赴事故現場，開展相撞人員搶救工作。經120醫務人員確認，9人被撞死亡，其他人員無受傷?，F場處置后K596次旅客列車于6時43分區間開車。
中國鐵路蘭州局集團有限公司接到事故報告后，主要負責人帶領相關人員趕赴事故現場進行應急和善后處置工作。
中國國家鐵路集團有限公司接到事故報告后，主要領導立即趕到應急指揮中心指揮應急救援，并指派一名副總經理帶隊組成工作組趕赴事故現場，指導蘭州局集團有限公司開展應急救援、善后處理、安全穩定、配合事故調查等工作。
蘭州鐵路公安局主要負責人趕赴事故現場，組織抽調120名干警，成立8個工作組，全力投入現場維護、勘查和善后處置工作。
蘭州鐵路監督管理局接到事故報告后，立即啟動應急預案，主要負責人帶領相關人員趕赴事故現場指導事故救援，成立事故調查組開展事故調查。
甘肅省委省政府高度重視，指派省政府領導趕赴現場，指導金昌市委市政府、武威市委市政府全力配合鐵路部門開展善后及家屬安撫和慰問等工作。
應急管理部派員趕赴事故現場指導應急處置和事故調查工作。
三、事故造成的人員傷亡情況
事故造成9名作業人員死亡，無人員受傷。
四、事故發生原因和性質、責任認定
1.事故直接原因
維修作業過程中，搗固穩定車發生故障，作業人員在轉場跨線過程中，有關人員盲目指揮、聯控不徹底、現場防護失效、違章跨越線路是事故發生的直接原因。
?。?）帶班人員違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路工務安全管理規則》（鐵總運〔2014〕272號）第3.2.2條“通過橋梁、道口或橫越線路時，應‘手比、眼看、口呼’，做到‘一停、二看、三通過’，嚴禁搶越線路”、《蘭州局集團公司工務部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第6條：“嚴禁未確認本線或鄰線來車，盲目跨越線路”、第68條：“在作業人員上道及跨線前應選擇瞭望條件良好地點跨線”等規定，在帶領作業人員跨越線路時，沒有確認有無列車通過，違章盲目帶領作業人員跨越線路。
?。?）現場防護員違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《蘭州局集團公司工務部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第24條：“防護員在作業時應集中精力，認真瞭望，正確顯示和使用信號備品，準確掌握列車運行情況，及時、清晰地向所有作業負責人和帶班人員通知開向作業地點的各次列車的預告、開車時分，監督作業人員(機具)及時下道避車”等規定，在明知K596列車接近、再次聯控未得到答復并確認安全的情況下，沒有下達禁止跨線的指令，沒有阻止跨線人員跨越線路。
?。?）作業負責人違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路營業線施工安全管理辦法》(鐵運〔2012〕280號)第19條：“施工負責人的主要職責：負責施工現場的組織指揮工作，指揮現場施工、安排施工防護，確認放行列車條件；負責總結分析施工組織、進度和安全等情況，對施工現場的安全負責”等規定，沒有布置跨越線路安全注意事項，不遵守現場防護規定，盲目催促轉場人員跨越線路。
2.事故性質和責任認定
依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》（國務院令第501號）第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》（鐵道部令第30號）第十條、第四十九條規定，該起事故為鐵路交通較大責任事故，中國鐵路蘭州局集團有限公司負全部責任。
五、對事故責任單位和人員的處理建議
1.司法機關已采取強制措施人員（3人）
作業帶班人員周某、現場防護員王某、作業負責人張某等3人已被依法批準逮捕。
2.給予黨紀政紀處分人員（21人）
（1）中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委書記、董事長行政記過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委副書記、總經理行政記過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司分管工務工作的副總經理黨內嚴重警告處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部負責全面工作的副主任責令辭職、行政記大過處分。
（5）中國鐵路蘭州局集團有限公司負責此項維修作業的工電檢測所所長免職、行政記大過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部安全質量科科長免職、行政記大過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部安全質量科分管勞動安全、防護員的副科長免職、行政記大過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部線路科科長免職、終止試用期、行政記大過處分。
?。?）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段黨委副書記、段長免職、行政記大過處分。
?。?0）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段黨委書記、副段長免職、行政記大過處分。
?。?1）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段主管線路維修的副段長終止試用期、黨內嚴重警告處分。
?。?2）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段主管勞動安全和防護員的副段長行政記大過處分。
?。?3）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段安全科科長撤職處分。
?。?4）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段安全科主管助理工程師行政記大過處分。
（15）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段線路科科長撤職處分。
?。?6）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段線路科副科長行政記大過處分。
?。?7）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段線路科負責線路維修工程師行政記大過處分。
（18）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段金昌線路車間主任撤職處分。
?。?9）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段金昌線路車間黨總支書記撤職處分。
（20）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段金昌線路車間主管副主任撤職處分。
?。?1）中國鐵路蘭州局集團有限公司蘭州工務機械段主管設備副段長行政記過處分。
3.對單位的處理建議
責成中國鐵路蘭州局集團有限公司向中國國家鐵路集團有限公司作出深刻檢查。
六、事故暴露出的問題
1.現場作業標準執行不到位。武威工務段基本作業制度不落實。一是現場防護人員、帶班人員安全意識淡薄，落實作業標準不徹底，不按規定履行崗位職責。二是作業負責人不按既有方案指揮作業，違章臨時變更方案、調換防護和帶班人員。三是非正常應急處置不到位，在搗固穩定車發生故障，組織轉場跨線作業時，沒有制定應急處置方案和提出安全注意事項。
2.現場作業安全風險管控不到位。武威工務段沒有結合作業現場實際開展安全風險預想預判。一是未針對下行線無作業門需跨越上行線制定針對性措施。二是未結合施工地點處于連續曲線區段，存在安全防護視線范圍受限的問題制定卡控措施。三是施工防護方案存在漏洞，聯控環節過于復雜，信息傳遞冗長，對講機通話頻道繁忙，存在關鍵行車信息漏傳，傳遞鏈條不穩定。
3.維修作業管理不到位。中國鐵路蘭州局集團有限公司有關部門、武威工務段對車間組織的營業線維修作業標準不執行、現場管控不到位等問題失管失察，業務指導、監督檢查等工作不到位。武威工務段未按規定組織對參與作業的勞務工進行安全教育培訓。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類似事故發生，對中國鐵路蘭州局集團有限公司提出以下整改措施建議：
1.牢固樹立安全第一、生命至上的安全理念
要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，堅持紅線意識、底線思維，樹牢安全發展理念，切實提高政治站位，深刻認識當前鐵路安全工作面臨的嚴峻形勢，落實安全生產主體責任，強化風險研判和隱患排查治理，迅速扭轉安全生產被動局面，堅決遏制類似事故發生。
2.深刻汲取事故教訓，立即開展營業線施工專項整治
要深刻汲取事故教訓，立即組織開展營業線施工安全專項整治，從施工組織領導、施工方案審核、施工計劃編制與審批、安全協議簽訂、人員培訓等方面全過程對規對標，全面排查現場作業標準不落實、組織不規范、防護措施不落實、作業中違規上下道等問題，加強干部現場盯控，發揮遠程監控等科技手段作用，加大監督考核，壓實安全責任。
3.強化施工安全基礎建設，提升施工安全防范能力
針對事故暴露出的問題，科學分析研判鐵路安全管理方面的薄弱環節，通過強化“人防、物防、技防”手段彌補現場安全管理短板，提升現場安全管控能力。要分層、分級嚴格對營業線施工作業人員和管理人員開展培訓，加強勞務用工管理和培訓，建立健全作業安全“自控、互控、他控”責任制，強化重點時段、重點地段、重點環節施工作業安全盯控，確保行車、人身和施工安全。
4.加強營業線施工日常管理，健全完善規章制度
要完善營業線施工安全管理制度，落實營業線施工專業管理責任，健全施工安全風險預防預判機制和非正常應急處置機制，針對不同施工特點，分析研判潛在風險，制定應急處置預案，提高應急處置和風險防范能力，確保安全。
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