“10.15”黎湛線43031次貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調查情況公告
2020年10月15日，廣東省湛江市境內，中國鐵路南寧局集團有限公司（以下簡稱“南寧局集團公司”）管內黎湛線發生了一起貨物列車脫軌事故。事故發生后，廣州鐵路監督管理局組織成立由廣州鐵路監督管理局、南寧鐵路公安局和專家組成的事故調查組，開展事故調查。
事故調查組按照有關法律法規，通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、檢驗測試、技術鑒定、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，提出了防范措施建議。現將有關情況公告如下：
一、事故基本情況
1.事故概況
2020年10月15日8時10分，南寧局集團公司管內43031次貨物列車運行至黎湛線塘口至湛江站間下行線K302+500處，因發生路基滑塌，造成機后第7至27位車輛脫軌，其中機后16、17、19、20位侵入上行線，無人員傷亡，中斷黎湛上行線行車8小時46分、下行線行車41小時47分。構成鐵路交通較大事故。
2.應急處置情況
事故發生后，國家鐵路局高度重視，立即責成廣州鐵路監督管理局主要負責同志帶隊趕赴事故現場，會同湛江市人民政府、南寧局集團公司、南寧鐵路公安局等單位共同做好事故應急救援、現場處置等工作。經救援，15日16時56分開通上行線路、17日1時57分開通下行線路，恢復黎湛線行車。
3.事故調查相關情況
（1）線路基本情況。黎湛線上下行線K294+739-K303
+746雙線并行地段，線間距5m，2013年鋪設P60鋼軌跨區間無縫線路（鎖定軌溫37℃），ⅢA型砼枕,一級碎石道床。下行線K302+412-K302+650段為路堤地段，邊坡為片石砌筑（片石厚度0.45米），高度約4至5米，坡比約1:1.4；K302+415-K302+550下行邊坡有135米長坡腳墻，高度1米。
（2）路堤滑塌段現場情況。滑塌段起止里程為黎湛線下行K302+441-K302+558往臨空面方向呈圓弧形滑塌，滑塌體后緣頂點位于下行線道心處，前緣距坡腳墻約14米；K302+420-K302+441下行側邊坡水平貫通裂縫，最寬約0.4米。
（3）事故地段巡視養護情況。事故地段鋼軌近期無傷損、超期探傷情況，事發前鋼軌狀態良好；路基設備歷史狀況良好，近兩年來日常檢查維修未發現事故段路基設備病害記錄，亦未涉及路基大修；受2020年第16號臺風“浪卡”影響，南寧局集團公司分別于10月12日、10月13日、10月14日發布第10012號、第10014號、第10016號調度命令，啟動防洪Ⅳ級應急響應。10月13日至15日事故發生前，玉林工務段、塘口綜合維修工區分別安排添乘、巡查均未發現線路異常。
（4）黎湛鐵路相關建設情況。1953年12月29日國家建委批準黎湛鐵路建設計劃，1954年9月25日正式動工（修路時就地沿線兩側取土，并采取夯木樁處理），1955年7月1日正式通車，1955年12月正式通過驗收交接。1988年左右，修建黎湛鐵路K302+412-K302+650下行側邊坡漿砌片石防護，留有泄水孔，坡率1:1.4。2006年10月5日開工建設黎湛線河唇至湛江段上行線，經勘查，不需對既有線加固處理，2008年7月1日竣工。黎湛線K302+412-K302+650下行側附近農田在鐵路修建前已存在。修建鐵路時修建北端涵洞（K302+412），拓寬墊高原來的土路形成了黎湛線K302+412-K302+650下行側鐵路邊坡坡腳寬3m左右的機耕道。機耕道旁邊灌溉水溝修建鐵路前已存在，1998年當地村組織進行了改造，從西側（上行側）青年運河引水穿過涵洞，其中一個分支從北向南流向事發地點。上世紀六十年代，當地村組織生產隊在黎湛線K302+440-K302+560下行側鐵路坡腳外10m左右挖成了3-4畝的魚塘，1975年左右回填魚塘后部分下沉形成凹地。一旦下大雨或中雨兩三個小時，凹地就會積水，涵洞往海邊方向也排水不暢。
（5）事故地段氣象情況。根據氣象部門數據統計，受“浪卡”臺風影響，2020年10月13日—15日遭遇連續暴雨，累計降雨量達247mm，超過百年一遇標準（132.39mm）。
（6）水文地質情況。
①基床及地質情況。事故段位于丘陵地區，下行線左側為路堤地段。從減載后地質鉆孔（30米）揭示的地層情況看，滑塌路段地基地層從上到下依次可分為人工填土層（素填土）、第四系全新統沖積層（淤泥質黏土）和第四系下更新統湛江組海陸交互沉積層（中砂、黏土、中砂、黏土、粉質粘土、粗砂、粉質粘土）。
②地下水情況。事故段地下水豐富，兩側為水田，地下水位較高，經檢測地下水平均埋深為0.65米。事故段地下水通過凹地積水、水塘、排洪溝、降雨等地表水長期入滲獲得補給。根據現場調查和鉆探揭示，該段路堤下伏砂層，地勢右高左低形成水頭差，持續暴雨天氣下，加快左側地下水位抬升，砂土力學指標降低，對路堤穩定性產生不利影響。
根據檢測，本段地基表層分布有1.90-4.80米厚軟土，在長期積水浸泡下，該處軟土性質差，抗剪強度低，承載能力不足。其中，室內土工試驗測得的主要物理力學指標為：密度1.47-1.83g/cm3，含水量35.6%-86.1%，粘聚力2.0-6.8kPa，內摩擦角2.8-8.3°，基本承載力50kPa。經驗算，滑塌段路堤在本次超強暴雨和列車荷載共同作用工況下，抗滑力345.8kN，下滑力為357.2kN，安全系數為0.968＜1。
（7）機車乘務員操作情況。10月15日8時9分36秒，43031次列車以79km/h的速度運行至黎湛下行線K302+450附近時，司機發現前方左側路肩塌陷，同時機車產生晃動，立即使用緊急制動措施，8時10分10秒停于K302+786處。
（8）鐵路相關專業調查情況。鐵路車務、車輛、供電、電務等相關人員作業正常。
二、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.人員傷亡情況：事故未造成人員傷亡。
2.直接經濟損失：事故造成直接經濟損失為1446.1727萬元。
三、事故發生的原因
事故地段K302+441—K302+558路基地下水位較高，修建年代早、標準低，建設期未對軟弱地基進行處理；受第16號臺風“浪卡”影響，10月13日至15日超百年一遇的連續強降雨，經道碴下滲，路堤填料含水量增加、力學指標降低，下滑力增加；路堤坡腳受水浸泡，土層力學指標降低，抗滑力減小;加之過往列車荷載，致使路堤突然失穩滑塌。43031次貨物列車運行至該段線路時因軌道結構破壞、承載力缺失脫軌。
四、事故定性定責
依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》《鐵路交通事故調查處理規則》有關規定，該起事故是惡劣氣象和特殊地質條件下路堤邊坡突發滑塌所致，為自然災害造成的鐵路交通較大事故，列中國鐵路南寧局集團有限公司非責任事故。
五、事故防范措施及建議
1.提高思想認識守住安全底線。南寧局集團公司要深入學習貫徹習近平總書記關于鐵路安全生產工作的重要指示批示精神，牢固樹立安全發展理念；要提高思想認識，強化確保鐵路安全、特別是高鐵安全的政治意識、責任意識、紅線意識，杜絕麻痹意識和僥幸心理，守住安全底線；要進一步加強護路聯防工作，加強路地溝通協調，健全完善“雙段長”協調聯動機制，形成合力共保安全。
2.加強惡劣天氣安全風險研判。要加強惡劣天氣風險分析研判，加強對水文地質復雜或易產生地質災害處所進行專業檢測、研判，加強鐵路周邊環境的檢查、評估；要建立健全與地方政府氣象、地質等部門的協調聯動機制；要落實全年防洪、全員防洪的具體要求，落實汛期安全行車措施，壓實防洪安全責任；要有針對性地開展應急演練，提高應急處置能力。
3.加強設備隱患排查整治和閉環管理。要按照建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制的總體要求，突出安全關鍵和薄弱環節，進一步加強行車設備隱患排查整治工作，對隱患做到早發現、早處置、早排除；要進一步完善路基設備管理體系，細化完善路基設備檢查、修理周期和標準；要扎實開展設備檢查和路基設備的綜合維修、小型病害整治、經常保養及巡守工作,提高設備抵御災害和適應運輸的能力。
廣州鐵路監督管理局
2020年12月9日
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